PLANO DE SAÚDE X INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA X PERÍODO DE CARÊNCIA

No momento de contratação de um plano de saúde muitas dúvidas surgem ao consumidor, ainda mais no momento que são estabelecidos os prazos de carência, período de espera que o segurado aguarda para utilizar os serviços médicos ofertados.

Nesse contexto, muitos consumidores se deparam com a negativa das seguradoras sob argumento de estarem no período de carência, em casos de urgência ou emergência. Como atuar nestas situações?

Embora a legislação seja clara quanto ao prazo de carência em casos de urgência ou emergência, não são poucos os consumidores que têm esse direito negado, alegando-se que ainda estaria em curso o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para internações.

Com quanto, a própria Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu Art. 12 prevê os prazos máximos de carência, quais sejam: 24hrs para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.

Há vista disso, ao contrário do que o plano de saúde passa aos seus consumidores, enquadrando-se nas definições de situação de urgência e emergência, cabe a estes a cobertura, sem haver qualquer justificativa cabível.

De mais a mais, a título de conhecimento, o Art. 35 – C da referida legislação, define as situações de urgência e emergência. Os casos de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional; já as de emergência, daquelas que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Outra demanda que embarca nesta situação, são os casos de internação decorrentes de doença preexistentes, que deve obedecer ao prazo de 24 meses da contratação. Contudo, este prazo refere-se às internações programadas, não aquelas advindas de evento urgente ou de emergência, não se valendo deste lapso de tempo para ser requerido a cobertura.

Por fim, mas não menos importante, mais uma situação cotidiana de negativa são as prestação de serviço com área de abrangência delimitada.

Nos casos de urgência e emergência os consumidores que sofrerem tal situação fora da área de cobertura do plano, tem direito a cobertura, desde que, não reste comprovado que este atendimento ocorreu por escolha do consumidor em outra localidade.

No Tribunal de Justiça de Santa Catarina, a negativa abusiva configura dano moral indenizável, conforme se infere de alguns julgamentos analisados, podendo chegar o montante de R$10.000,00 (dez mil reais)[1].

Não se conforme com as justificativas das seguradoras de planos de saúde, busque seus direitos! Essa posição é predominante nos Tribunais haja vista considerarem abusivas as condutas das empresas ao negarem a cobertura às internações de urgência e emergência, após cumprido o prazo de carência de 24hrs.

- Coautora Fernanda Weber

[1] EI n. 2014.081376-1, rel. Des. Henry Petry Junior, Grupo de Câmaras de Direito Civil, j. em 10.02.2016 TJSC, Apelação Cível n. 0302999-50.2016.8.24.0064, de São José, rel. Gerson Cherem II, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 13-08-2020 TJSC, Apelação Cível n. 0313007-15.2016.8.24.0023, da Capital, rel. Gerson Cherem II, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 27-02-2020 STJ - AgInt no AREsp 1.554.269/SP